申し込み専用フォーム 下記の内容で入会を申し込みます。 お名前※必須 例)山田 太郎 フリガナ※必須(全角カタカナ) 例)ヤマダ タロウ 郵便番号 例)012-3456 都道府県 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地・屋号等 電話番号 例)012-345-6789 ※携帯電話可 FAX番号 例)012-345-6789 メールアドレス※必須 ※確認のため再入力 口数※必須 選択してください1口2口3口4口5口6口7口8口9口10口※10口以上お申込みの場合は備考欄にご入力ください 年齢確認 ※私は20歳以上です※必須 はいいいえ 預託金振込方法※必須 郵便局JA第四北越銀行 預託金振込みについて※必須 振込済振込予定 預託金振込日もしくは振込み予定日 2018201920202021202220232024202520262027202820292030203120322033203420352036203720382039204020412042204320442045204620472048204920502051205220532054205520562057205820592060206120622063206420652066206720682069207020712072207320742075207620772078207920802081208220832084208520862087208820892090209120922093209420952096209720982099210021012102210321042105年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 備考 確認画面へ